Alterações de Ovulação

As alterações de ovulação são a causa mais comum de infertilidade em mulheres.
Sem a ovulação, a fecundação e a gravidez não ocorrem. Basicamente, há dois tipos de alterações de ovulação, que são a ausência completa de ovulação (conhecida como anovulação) e a ovulação infrequente e/ou irregular. A menstruação infrequente (oligomenorréia) ou a ausência completa de menstruação (amenorréia), geralmente indicam que a mulher tem uma alteração de ovulação. No entanto, estas alterações também podem ocorrer em mulheres que apresentam ciclos aparentemente normais, embora aproximadamente 85% das mulheres que tem ciclos menstruais regulares estão ovulando.

SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS – SOP

A causa mais comum de anovulação é a síndrome dos ovários policísticos. Atinge 10% das mulheres em idade reprodutiva, impedindo a ovulação. Este desequilíbrio hormonal leva à formação de inúmeros cistos de pequeno tamanho nos ovários, que modificam a estrutura ovariana, aumentando o seu volume. Esta disfunção também pode levar à secreção de hormônios masculinos (androgênios) em excesso. Os principais sintomas são: Ciclos menstruais irregulares com atrasos menstruais em 90%; Infertilidade com menor frequência de ovulação em 75%; Doenças cardiovasculares com colesterol e triglicerídeos elevados; Resistência a Insulina entre 50 a 70%, levando Diabetes tipo 2 em 10%; Sobrepeso ou Obesidade: em 40%; Pêlos nas regiões do baixo ventre, seios, queixo e buço; Oleosidade da pele e aparecimento de espinhas e cravos, em 70%; Queda de cabelos; Manchas escuras na pele, principalmente nas axilas e atrás do pescoço. Para o diagnóstico da SOP são necessários 2 ou mais sintomas combinados e exclusão de outras doenças da tireoide e supra renal.

I - Ultrassom pélvico: isolado, não é suficiente para fornecer o diagnóstico da SOP;

II - Dosagem dos hormônios: FSH, LH, Estradiol entre o 2º e 3º dias do ciclo menstrual, TSH, S-DHEA, Testosterona total, 17-OH progesterona.

O tratamento engloba mudanças de estilo de vida, incluindo dieta, exercícios e perda de peso; Caso não deseje no momento engravidar recomenda-se o uso de anticoncepcionais orais; podem ser associados metformina, espironolactona. No caso de desejar engravidar podem ser usados Indutores da ovulação, orais ou injetáveis, para o estímulo ovariano controlado; Fertilização apenas em casos de estímulo ovariano excessivo e fora do controle, para se evitar o risco de gestações múltiplas.

A ausência de ovulação também pode ocorrer por distúrbios da tireoide e aumento da prolactina, o que pode ser corrigido com medicações.

ANOVULAÇÃO POR REDUÇÃO DA RESERVA OVARIANA

Próximo aos 35 anos, a reserva de óvulos diminui mais rapidamente e piora da sua qualidade, o que pode dificultar a ocorrência da gravidez. A avaliação da reserva ovariana com a orientação precisa do casal faz toda a diferença, pois é o fator idade o mais impactante nos resultados dos tratamentos, e principalmente após 37 anos de idade, a mulher não deve perder tempo se deseja engravidar. 

Os melhores exames para avaliar isto, são:

I - Avaliação do Hormônio anti-Mulleriano (melhor acima de 2);
II - Contagem de folículos antrais nos ovários através de ultrassom (deve ter mais que 5 em cada ovário);
III - Dosagem de FSH e LH (deve ser menor que 8, se o exame for colhido no segundo ou terceiro dia de menstruação). A contagem de folículos antrais e as dosagens de FSH e LH só tem valor se a mulher estiver sem pílula há pelo menos 2 meses.

Normalmente, após o equilíbrio hormonal associado ou não ao estímulo ovariano controlado com medicamentos indutores da ovulação, consegue-se restabelecer a fertilidade fazendo esta mulher ovular, caso não seja a falência de óvulos nos ovários o fator responsável.

Lesões nas Tubas de Falópio

A obstrução ou bloqueio parcial ou completo das tubas de falópio podem dificultar ou impedir que os espermatozoides alcancem o óvulo maduro. O bloqueio das tubas de falópio pode ser causado por infecções, por endometriose ou por cicatrizes que se formam após cirurgias ginecológicas ou mesmo laqueadura tubária. Muitas vezes as pacientes não apresentam qualquer sintoma.

As tubas de falópio podem também apresentar lesões decorrentes de uma gravidez ectópica, aquela em que o embrião começa a se desenvolver fora do local adequado que deveria ser o interior do útero, onde cresce. Isso habitualmente ocorre devido a tuba não estar normal, ter algum processo inflamatório ou endometriose em seu interior, reduzindo o calibre por onde passa o embrião recém fecundado e impedindo a sua progressão natural para se fixar na cavidade uterina.

O diagnóstico das alterações tubárias é realizado pela histerossalpingografia, indicada após 6 meses a 1 ano de tentativa de gestação sem sucesso. Também pode ser confirmada a obstrução das tubas na videolaparoscopia com a infusão de azul de metileno durante o procedimento.

Endometriose

Endometriose é uma condição na qual algumas das células da camada interna do útero (endométrio) crescem fora desse local. Estas células muitas vezes podem ficar nos ovários, nas tubas de Falópio ou em outros órgãos próximos, causando sangramento nestes locais e ao longo do tempo lesões (aderências e cicatrizes), dificultando ou impedindo o encontro de óvulos e espermatozoides.

A endometriose acomete aproximadamente de 10 a 15% da população feminina em idade fértil e está presente em 25% a 50% das pacientes com infertilidade. Os sintomas mais comuns na avaliação clínica são dor pélvica - na forma de cólicas menstruais intensas - muitas vezes incapacitante, dor nas relações sexuais, dor pélvica não cíclica crônica, dor na micção e ao evacuar, com piora peri-menstrual e a própria infertilidade.

A doença  ocorre devido a presença de tecido endometrial fora do seu local de origem, que é o interior do útero, de onde se renova todos os meses na forma de menstruação. Pode-se encontrar focos de endometriose mais frequentemente nos órgãos pélvicos: ovário, trompas, intestino e bexiga, ou até mesmo em órgãos mais distantes em  forma de implantes. Sua origem ainda não está totalmente esclarecida, sendo que a teoria mais aceita considera que, os implantes de endometriose se dão a partir do refluxo do conteúdo menstrual por meio das trompas, com consequente deposição e adesão sobre os órgãos pélvicos, mediante fatores predisponentes. A consequente reação inflamatória desencadeada pela presença destes implantes, é responsável pela formação de aderências entre órgãos e a alteração da anatomia normal, provocando assim seus sintomas. Fatores locais, hormonais, imunológicos, genéticos e até mesmo ambientais parecem ser responsáveis ou não pelo evoluir da doença.

Com taxas de gravidez avaliadas em 15% a 20% ao mês nos casais normais, é preciso atentar para o fato de que estes números pioram muito na presença de endometriose. Há estudos recentes que demonstram que, as taxas de gravidez dos casais com endometriose não tratada é de apenas 2 a 10% ao mês. Sabendo-se que a endometriose é uma doença evolutiva, isto é, vai se agravando com o tempo, ficar sem tratamento ao longo dos anos irá piorar as chances destes casais engravidarem, podendo ser necessárias técnicas de reprodução assistida que poderiam ser evitadas se mais precocemente estas mulheres fossem tratadas e auxiliadas a engravidar. A infertilidade pode acontecer porque a doença pode alterar a ovulação, seja pelo crescimento folicular inadequado, ou na liberação do óvulo pelo ovário, e ainda pela dificuldade de captação do óvulo pela trompa. Resumindo, impede o encontro natural de óvulo e espermatozoides e a fecundação. Além disso, estudos comprovam uma reserva ovariana menor nas mulheres com endometriose, isto é, menos óvulos, além da endometriose poder afetar a qualidade dos óvulos, o desenvolvimento inicial do embrião e seu mecanismo de implantação.

A interferência na fertilidade vai depender do grau de acometimento da endometriose e da localização das lesões, que são analisados por meio de exames específicos. São eles: ultrassom pélvico transvaginal, a dosagem de  CA 125 (realizado durante o período menstrual), a histerossalpingografia e a ressonância magnética, porém é a videolaparoscopia com biópsia que confirma a doença. A videolaparoscopia citada, é uma cirurgia e tem sido indicada principalmente na suspeita de endometriose mais avançada e nos casos de dor pélvica importante, que não melhora com outros tratamentos, assim como na investigação de alguns casos de infertilidade que não engravidam com hiperestímulo ovariano controlado.

Nas pacientes com endometriose em grau inicial, é possível compor um tratamento clínico com a pílula anticoncepcional combinada ou só com progesterona e anti- inflamatórios, entre outros tratamentos, até desejarem a gravidez. No entanto, mesmo pacientes com grau leve da doença e tubas normais podem se deparar com infertilidade de difícil tratamento que acabam necessitando de TRA (Técnicas de Reprodução Assistida), após tentarem por anos a gravidez sem ajuda especializada.

Nas pacientes com estágios avançados da doença, como nos casos de obstrução tubária, os tratamentos de Reprodução Assistida, através da ICSI (técnica que se injeta o espermatozoide no interior do óvulo) podem devolver as chances de gravidez. Também a prática de exercícios físicos e o tratamento emocional da paciente, às vezes, recorrendo a um suporte psicoterápico, em virtude da influência que o estresse e a ansiedade exercem sobre a doença, são fatores importantes na melhora do quadro. Diante de tudo isso se reforça a necessidade de estar atenta aos sintomas sugestivos de endometriose, fazer o diagnóstico precoce e controle da doença antes que ela provoque alterações mais severas, o que facilitará seu tratamento. 

Fator Uterino

ALTERAÇÕES DE COLO UTERINO

O colo do útero produz um muco que próximo ao momento da ovulação auxilia na passagem e na sobrevivência dos espermatozoides para que eles cheguem ao óvulo. Assim, quando há problemas na quantidade e/ou qualidade do muco, frequentemente associado a infecções, isto pode dificultar ou impedir que os espermatozoides atinjam o óvulo. Além disso, quando o próprio colo do útero tem cicatrizes, alguma deformidade ou anormalidade que o encurte, isto pode também interferir na manutenção da gestação até o final causando infertilidade.

MIOMAS

O corpo do útero propriamente dito tem que estar em boas condições para que o embrião se implante e se desenvolva. Em quase metade das mulheres em idade fértil pode-se encontrar miomas e a maioria não tem sintomas. Em apenas 4% dos casos os miomas são responsáveis pela infertilidade, ou levar a um maior risco de abortamento e trabalho de parto prematuro. Na dependência da sua localização, tamanho, quantidade, podem ocasionar problemas, incluindo sangramento aumentado de características variáveis, dor abaixo do umbigo ou sensação de pressão nessa região, dores nas costas e pernas, dor durante a relação sexual. De um modo geral não há prejuízo na gravidez e está indicada a retirada dos miomas quando eles se projetam para o interior da cavidade uterina, onde o bebê se desenvolverá. Os casos devem ser avaliados individualmente quanto ao comprometimento da fertilidade e tratamento preventivo do crescimento dos miomas.

TIPOS DE MIOMAS – conforme sua localização: sub-seroso, intra-mural e sub-mucoso

ADENOMIOSE

Adenomiose é caracterizada pela presença de tecido endometrial que reveste a camada interna do útero em permeio ao miométrio, que é a musculatura uterina.

Então, glândulas e estroma do tipo endometrial são encontrados ao lado de miométrio hipertrófico e hiperplásico, diagnosticada devido a uma rotura da Zona Juncional (ZJ). A Zona Juncional é definida como uma linha regular que delimita o miométrio e o endométrio e, por isso é considerada um barreira que separa essas duas camadas. Essa invasão do endométrio no miométrio tende a aumentar o volume do útero, que o torna bojudo e amolecido.

Ainda que benigna e em 35% das pacientes é assintomática, a adenomiose é uma doença com um grande impacto na qualidade de vida e responsável por cólicas menstruais intensas em 30% das portadoras, sangramentos vaginais irregulares em até 50% das pacientes e algumas vezes abundantes entre 10 a 15%, podendo causar desconforto e inchaço abdominal. Com a mudança de estilo de vida da mulher moderna, postergação da maternidade, infertilidade e adenomiose é uma associação que estamos vendo com maior frequência, sendo mais comum na faixa etária dos 40-50 anos e pode estar associada a antecedentes de cirurgia uterina e fatores que aumentam os níveis de estrogênio.

A ressonância magnética e o ultrassom transvaginal são os melhores exames para o diagnóstico e caracterizam melhor a doença, apesar do diagnóstico definitivo ser definido pela biópsia videolaparoscopica ou cirúrgica. A associação entre adenomiose e infertilidade está comprovada em múltiplos estudos, com uma prevalência de 1% a 14% das pacientes inférteis segundo os estudos. Alterações funcionais e estruturais decorrentes da adenomiose parecem estar relacionadas com a falha na implantação embrionária e consequente infertilidade. Portanto, a adenomiose é uma doença com um impacto negativo na fertilidade. Os resultados das técnicas de reprodução assistida são prejudicados, assim como o prognóstico da gravidez. Atualmente, existem opções de tratamento clínico, clínico-cirúrgico e cirúrgico para a adenomiose.

Quando a infertilidade não é passível de ser controlada pelos tratamentos anteriormente referidos é necessário recorrer às técnicas de reprodução assistida.

Estudos apontam que os resultados destas técnicas são influenciados pela adenomiose. É importante salientar que a adenomiose é uma doença mais prevalente no período reprodutivo tardio e é sabido que a idade materna tem um efeito negativo sobre a taxa de gestação na fertilização in vitro (FIV), podendo também justificar os piores resultados verificados. Nas mulheres com adenomiose que pretendam engravidar, as técnicas de reprodução assistida apresentam resultados satisfatórios quando executadas em 3 etapas:

Etapa 1: Estimulação dos ovários , fertilização e vitrificação dos oócitos ou embriões

Etapa 2: Tratamento da adenomiose com análago de GnRH

Etapa 3: transferência dos embriões após preparo endometrial

O uso de agonistas da GnRH prévio à transferência dos embriões melhora o resultado com maior taxa de implantação embrionária. Foi registada uma menor taxa de implantação nas pacientes com adenomiose e taxa de abortamento superior, quando não é realizado este preparo prévio. A recomendação atual é que o tratamento da adenomiose com agonista de GnRH seja feito por um período de pelo menos 3 meses antes da transferência dos embriões.

O tratamento clínico, nas oligossintomáticas pode ser indicado com anti-inflamatórios não hormonais no período pré-menstrual. Ainda não existe consenso na literatura de qual é o melhor anti-inflamatório que deve ser usado. A associação com antiespasmódico deve ser lembrada. Quando os sintomas dolorosos persistem após o uso de medicação anti-inflamatória ou antiespasmódica, a introdução de droga hormonal visando o bloqueio da menstruação deve ser indicada. Dentre as alternativas disponíveis as de uso corrente são os anticoncepcionais orais, a progesterona de depósito e o SIU com levonorgestrel e temporariamente os análogos do GnRH.

Os análogos do GnRH, independente de sua formulação, podem ser utilizados somente por seis meses. Cumpre salientar que os análogos levam a um estado de hipoestrogenismo absoluto, com sinais e sintomas de pós-menopausa, sendo que a diminuição de massa óssea é o efeito mais preocupante. Por este motivo seu uso deve ser reservado para casos especiais, como em pacientes inférteis. É fato que, após a interrupção da medicação os sintomas retornaram. Talvez o uso dos análogos previamente à introdução de anticoncepcional oral combinado contínuo aumente os índices de sucesso do tratamento clínico.

O SIU-levonorgestrel tem resultado satisfatório no tratamento da adenomiose, reduz o volume uterino e o sangramento menstrual, entretanto o sangramento irregular e o seu custo dificultam o uso em larga escala. De forma semelhante ao que acontece na endometriose, o tecido endometrial ectópico responde de forma semelhante a mucosa uterina tópica, essa resposta implica na secreção de diversos mediadores inflamatórios que vão contribuir para a queixa de dor importante. Portanto, o bloqueio da ovulação por longo período de tempo, com o efeito da progesterona predominante, manteria quiescentes (adormecido) os implantes miometriais, aliviando a queixa álgica. Apesar de não dispormos de trabalhos que relatem o uso contínuo e prolongado de contraceptivos orais combinados em pacientes com adenomiose, devido a seu baixo custo e fácil manejo de efeitos colaterais, o uso da medicação em mulheres que não podem ser submetidas à cirurgia radical deve ser lembrado.

MALFORMAÇÕES UTERINAS

As malformações uterinas, ou anomalias Müllerianas congênitas tem incidência na população geral entre 3 a 5%. No entanto, ao se considerar pacientes com abortamentos recorrentes, aumenta para 12 a 15%, podendo alcançar 25% nas com abortamentos tardios e partos prematuros.

Os defeitos congênitos uterinos mais comuns são a agenesia, os defeitos de fusão lateral e os defeitos de fusão vertical.

Agenesia: presença de cornos rudimentares ou nenhuma estrutura uterina. A associação com agenesia de terço superior de vagina denomina-se Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.

Defeitos de fusão lateral: são o tipo mais comum, sendo resultado de falha na formação de um ducto, na fusão destes ductos ou na reabsorção do septo entre eles. Dentre estes defeitos temos útero septado (parcial ou completo), útero arqueado, útero unicorno, útero bicorno,

Defeitos de fusão vertical: são resultado da falha de fusão distal dos ductos Müllerianos com o seio urogenital ou defeitos na recanalização vaginal, resultando na formação de septos vaginais.

Os sinais e sintomas relacionados às anomalias Müllerianas variam de acordo com o tipo de defeito apresentado, porém frequentemente são assintomáticas e podem não ser identificadas. As principais manifestações clínicas são as relacionadas à dor, que pode ocorrer no início da vida reprodutiva em decorrência de alguma obstrução ou ser associada à endometriose. As anormalidades uterinas não dificultam a concepção e a implantação. Entretanto, se as anomalias uterinas não forem diagnosticadas nos anos iniciais da vida reprodutiva, as manifestações clínicas poderão ser observadas e diagnosticadas após complicações obstétricas como: abortos de repetição, partos prematuros, restrição de crescimento fetal, apresentações anômalas, distocias no parto e pré-eclâmpsia.

As anomalias congênitas do útero são diagnosticadas frequentemente durante as avaliações ginecológicas de rotina e como parte da investigação de infertilidade ou complicações obstétricas. Dessa forma o exame ginecológico é o primeiro passo no diagnóstico. Algumas malformações cervicais e vaginais como aplasia, duplicidade cervical e septo longitudinal podem ser percebidas pela simples inspeção. Já as dilatações secundárias à obstrução do fluxo menstrual podem ser verificadas com a palpação.

Como consequência das primeiras suspeições referidas acima, a avaliação diagnóstica passa quase sempre pela ultrassonografia transvaginal ou pélvica para investigação de dor ou massa pélvica e pela histerossalpingografia em decorrência de infertilidade. Esses dois exames são considerados a primeira linha de investigação, podendo ser indicada uma avaliação adicional com ultrassonografia tridimensional e ressonância magnética. Esses dois últimos são considerados os melhores exames não invasivos para o diagnóstico das anomalias uterinas.

Anomalias no trato urinário estão presentes em 20 a 30% das mulheres com malformações Müllerianas, especialmente aquelas com útero unicorno e bicorno.

Consequentemente, uma vez tendo sido estabelecido o diagnóstico, a investigação de malformações urinárias deve ser recomendada.

O tratamento para as anomalias uterinas congênitas é exclusivamente cirúrgico, visando restaurar a arquitetura uterina normal e preservar a fertilidade. Ele está recomendado para pacientes com perdas gestacionais recorrentes, devendo ser evitado em pacientes assintomáticas ou com infertilidade primária. É importante ressaltar que o tratamento cirúrgico nem sempre é eficaz, visto que alterações vasculares ou funcionais do endométrio, miométrio e colo uterino podem também estar presentes.

Dentre as opções cirúrgicas para anomalias uterinas, a mais efetiva e segura até o momento consiste na ressecção histeroscópica do septo uterino.

Uma técnica de unificação dos cornos uterinos em útero bicorno foi descrita e apresentou resultados gestacionais posteriores satisfatórios. Considerando a morbidade cirúrgica imposta, entretanto, o procedimento deve ser reservado para pacientes com útero bicorno e abortamento recorrente sem outra causa justificável.

Já a correção cirúrgica do útero didelfo não parece melhorar os resultados gestacionais e seu benefício é questionável. As pacientes com útero unicorno ou arqueado normalmente não são candidatas ao tratamento cirúrgico.

O acompanhamento pré-natal de uma paciente com malformação mulleriana deve ser idealmente realizado em unidade de alto risco em função das complicações já citadas, tais como aumento do risco de abortos de repetição, partos prematuros, restrição de crescimento fetal, apresentações anômalas, distocias no parto e pré- eclâmpsia. A conduta frente a essas complicações não difere daquela adotada em pacientes sem malformações mullerianas e a cesariana só deve ser indicada em caso de apresentações anômalas, seguindo indicações obstétricas nas outras situações.

Há relatos na literatura do benefício do uso da cerclagem cervical e/ou abdominal em pacientes com defeitos Müllerianos e perdas gestacionais recorrentes. No entanto, os critérios utilizados para realização deste procedimento devem ser os mesmos da incompetência istmo-cervical clássica, evitando-se a cerclagem rotineira.

Idade

A taxa de fertilidade diminui com a idade, especialmente nas mulheres. O período de maior fertilidade para mulheres é entre os 15 a 24 anos de idade. Porém atualmente muitos casais deixam para ter filhos após os 30 ou 40 anos de idade, período em que a fertilidade da mulher diminui. Estima-se que aproximadamente um terço das mulheres com 30 anos ou mais terá problemas para engravidar e pelo menos metade de todas as mulheres com mais de 40 anos também apresentará dificuldades para ter um filho.

Próximo aos 35 anos, a reserva de óvulos diminui mais rapidamente e piora em sua qualidade, o que pode dificultar a ocorrência da gravidez. Portanto todas as mulheres que pretendem filhos após esta idade, devem fazer a avaliação de reserva ovariana.

Os melhores exames para avaliar isto, são:

I - Avaliação do Hormônio anti-Mulleriano – HAM ou AMH (sigla em inglês) consideramos o melhor exame para avaliar a “idade” dos ovários. É realizado através do sangue que pode ser colhido em qualquer fase do ciclo menstrual, preferivelmente na mulher sem uso de pílulas por 3 meses. O resultado do exame deve ser interpretado de forma gráfica, correlacionando os valores obtidos com a idade da paciente, o que facilita muito a sua interpretação. Na prática clínica consideram-se valores normais entre 10 e 3ng/ml, sendo que temos AMH acima de 3,5 em mulheres com grandes quantidades de óvulos, como no caso de muito jovens e ovários policísticos. Conforme caem estes valores, observa-se a redução do potencial de fertilidade. Utilizam-se resultados entre 0,5 e 1,0ng/ml como sendo poucos óvulos. Valores inferiores a 0,5ng/ml apresentam alto risco de ausência de óvulos, devendo ser considerada a possibilidade de “adoção” de óvulos (ovodoação).

II - Contagem de folículos antrais nos ovários através de ultrassom (deve ter mais que 5 em cada ovário);

III - Dosagem de FSH e LH (deve ser menor que 8, se o exame for colhido no segundo ou terceiro dia de menstruação). A contagem de folículos antrais e as dosagens de FSH e LH só tem valor se a mulher estiver sem pílula há pelo menos 2 meses.

A orientação precisa do casal faz toda a diferença, por este motivo mulheres com 35 anos ou mais que não engravidem em 6 meses de tentativas devem procurar orientação especializada para a investigação básica ou em qualquer idade caso suspeitem de algum problema. Por outro lado, os novos tratamentos de infertilidade (técnicas modernas de laboratórios e novos medicamentos), vêm proporcionando a maioria dos casais terem sucesso e filhos em casa.

Infertilidade Sem Causa Aparente

Mesmo após cuidadosa investigação médica, as causas da infertilidade de um casal podem não ser identificadas. Casais com infertilidade sem causa aparente, com menos de três anos de história, em sua maioria são normais e simplesmente não tiveram a sorte até então, de engravidar. No entanto, após três ou mais anos de infertilidade sem causa aparente, as chances de concepção natural diminuem muito e técnicas de reprodução assistida são indicadas. Em muitos casos ocorre que na esperança da gestação acontecer espontaneamente ou com investigações segmentadas e incompletas, mudando de médicos, o casal chega ao consultório do especialista em reprodução humana sem óvulos ou acima dos 40 anos, reduzindo suas chances de tratamentos mais simples e sucesso. Portanto, após a investigação básica de infertilidade, mesmo que não se encontre causas, o casal deve fazer um planejamento a curto e médio prazo estando sempre atento a reserva ovariana desta mulher.

Abortamentos espontâneos e abortamentos de repetição

Dos casais em idade fértil, de 2% a 5% deles sofrem com os abortos de repetição, um problema que se caracteriza pela interrupção natural da gestação antes da 20ª semana ou do feto atingir meio quilo. Os abortos espontâneos fazem parte de duas categorias: