TRATAMENTOS DE BAIXA COMPLEXIDADE

1- Acompanhamento da Ovulação

É muito mais a confirmação de que a mulher está ovulando normal do que um tratamento.
Orienta a paciente para que saiba reconhecer os sinais que indicam o seu período fértil e tenha atividade sexual mais frequente neste período, com intervalos entre 24 a 48 horas, aumentando assim sua chance de engravidar espontaneamente.

EVOLUÇÃO DO CRESCIMENTO FOLICULAR E DO ENDOMÉTRIO DURANTE O CICLO MENSTRUAL

2- Indução da Ovulação com Coito Programado

A ovulação é estimulada com medicamentos hormonais orais e/ou injetáveis. Através do acompanhamento por ultrassonografias seriadas observa-se a resposta ovariana e adequa-se a medicação a cada caso. Assim é possível orientar os casais de qual o momento mais próximo da ovulação para terem atividade sexual, e confirma que a ovulação ocorreu. Entre as indicações para este tratamento estão os casos de distúrbios hormonais, como a síndrome de ovários policísticos, infertilidade sem causa aparente, idade da mulher acima de 35 anos sem gestação em 6 meses de tentativas.

3- Inseminação Intra-Uterina – “Inseminação Artificial”

A inseminação artificial é um processo de baixa complexidade onde os espermatozoides de melhor qualidade e maior concentração são obtidos através do preparo do sêmen em laboratório e introduzidos diretamente no interior do útero, muito próximo ao momento da ovulação.
Geralmente é indicada para casais com infertilidade devido ao baixo número ou baixa motilidade dos espermatozoides, em casos de ISCA ( infertilidade sem causa aparente), endometriose grau 1 ou 2, quando existe alguma dificuldade ou impossibilidade do espermatozoide "subir" pelo colo uterino, tais como muco cervical inadequado, alterações anatômicas do colo, dificuldades na relação sexual como hipospádia, impotência ou disfunções sexuais.
Este procedimento também pode ser realizado com auxílio de banco de sêmen, no caso de mulheres sem parceiros, “produção independente”, em casais homoafetivos femininos e nos casos de ausência completa de espermatozoides, quando não se deseja realizar a biópsia testicular.
É um procedimento relativamente simples e indolor, realizado no consultório médico.
Como a fertilização ocorrerá nas trompas, é condição imprescindível que a paciente tenha realizado a investigação básica de infertilidade, confirmando que pelo menos uma das trompas ou tubas uterinas esteja normal, que seu companheiro tenha no mínimo 5 milhões de espermatozoides/ml e que faça o acompanhamento da ovulação confirmando que irá ovular entre 1 e no máximo 3 óvulos, aumentando as chances de fertilização natural (fecundação) e evitando riscos excessivos de gestações múltiplas.

As etapas do procedimento são:

ESTÍMULO OVARIANO CONTROLADO: estimula-se o ovário com medicações hormonais orais e/ou injetáveis, de forma a obter dois ou três folículos, porque isso aumenta as chances de gravidez. O controle é feito por ultrassonografia transvaginal seriada;

COLETA E PREPARO DE SÊMEN: a amostra seminal é preparada de forma a melhorar qualidade e aumentar a concentração dos espermatozoides;

INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA: os espermatozoides selecionados em 0,5 ml de meio de cultura são depositados dentro do útero próximo as trompas, através de uma cânula fina, chamada cateter de inseminação. É um procedimento indolor, semelhante ao exame ginecológico.

TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA (TRA)

Alguns casais necessitam de procedimentos mais sofisticados, conhecidos como técnicas de reprodução assistida (TRA), que ajudam a unir o espermatozoide ao óvulo em laboratório. A TRA representa uma esperança aos casais que não respondem aos outros tratamentos e envolve as mesmas terapias hormonais utilizadas na indução da ovulação, habitualmente com doses maiores para se obter mais óvulos, além de técnicas para axiliar a fertilização do óvulo pelo espermatozoide. A indução da ovulação é realizada na Plena Fértile e os procedimentos de TRA realizados pela Dra. Tânia Balcewicz em Clínicas parceiras em Cascavel, Curitiba e São Paulo. Os procedimentos
mais comuns de TRA são:

1- Fertilização in vitro (FIV) – “Bebê de Proveta”

A Fertilização in vitro ( FIV) é um procedimento que foi amplamente utilizado, resolvendo vários distúrbios da fertilidade, particularmente problemas de tubas uterinas, como laqueadura, endometriose e redução do número ou qualidade dos espermatozoides não graves e infertilidade sem causa aparente. Atualmente, a maioria dos laboratórios prefere a técnica ICSI que a FIV, por ter melhores resultados quanto ao aproveitamento de óvulos e espermatozoides.

Ambas as técnicas FIV e ICSI envolvem um processo de quatro etapas:

I- ESTÍMULO OVARIANO CONTROLADO
II- PUNÇÃO FOLICULAR OVARIANA
III- FIV in vitro
IV- TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA

Na primeira delas, ESTÍMULO OVARIANO CONTROLADO, o hormônio folículo estimulante (FSH) é utilizado para estimular o crescimento do maior número de óvulos possível. Tal desenvolvimento múltiplo de óvulos aumenta as chances de fertilização e de gravidez.

Na segunda etapa, PUNÇÃO FOLICULAR OVARIANA, outro medicamento é usado para estimular a maturação final dos óvulos, que são coletados dos ovários, por via vaginal, utilizando-se uma agulha fina visualizada por ultrassom.

Na terceira etapa, FIV in vitro, no laboratório, os óvulos e espermatozoides são colocados em uma placa com culturas específicas, a 37 graus, onde ocorre a fertilização e o desenvolvimento embrionário inicial até o terceiro ou quinto dia.

Na quarta etapa, TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA, um ou dois embriões são transferidos para o interior do útero no terceiro ou quinto dia após a fertilização, através de um cateter, uma espécie de sonda delicada. Atualmente, mesmo sendo permitido a transferência de até 4 embriões nos casos de mulheres com mais de 40 anos, prefere-se transferir menos embriões para evitar casos de gestação múltipla, aumentando a segurança e mantendo os bons resultados dos procedimentos.

2- Injeção intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI)

Atualmente a grande maioria dos procedimentos de fertilização são realizados utilizando esta técnica de reprodução assistida chamada ICSI. Homens com má qualidade e quantidades muito pequenas de espermatozoides e até sem espermatozoides no sêmen, mas presentes dentro dos testículos e obtidos através de punção ou biópsia testicular, como também nos casos de vasectomia, sem chance de reversão, também podem beneficiar-se da ICSI. Nos casos de trompas ou tubas uterinas obstruídas por endometriose, laqueadura ou processos infecciosos, além de todos os outros casos de infertilidade que não engravidaram com os tratamentos citados anteriormente.

Os exames laboratoriais obrigatórios para os procedimentos de reprodução assistida, prévios ao estímulo ovariano, punção e transferência embrionária, conforme Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) são: HbsAg, Anti-HBC, Anti HIV I e II, Anti HCV, Anti HTLV I e II, VDRL, Tipagem Sanguínea. Estes podem ser encaminhados pelo plano de saúde e são válidos por 6 meses. Já a sorologia para Zika Vírus IgM, não se consegue encaminhar pelo plano de saúde e deve ser realizada a cada ciclo de tratamento, sendo válido apenas para um mês.

A partir do retorno das atividades dos laboratórios de reprodução assistida em Junho de 2020 tornou-se obrigatória a realização de sorologias do casal para COVID-19 – IgG e IgM + RT-PCR (do inglês reverse-transcriptase polymerase chain reaction), que é considerado o padrão-ouro no diagnóstico da COVID-19, cuja confirmação é obtida através da detecção do RNA do SARS-CoV-2 na amostra analisada, preferencialmente obtida de raspado de nasofaringe no mês de tratamento prévio a punção folicular.

O procedimento envolve 4 etapas, diferenciando-se da FIV in vitro na sua terceira etapa, quando ocorre a micromanipulação de um único espermatozoide, injetado diretamente dentro de um único óvulo, em substituição a colocação dos espermatozoides próximos aos óvulos na FIV in vitro.

I - ESTÍMULO OVARIANO CONTROLADO
II- PUNÇÃO FOLICULAR OVARIANA
III- ICSI
IV- TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA

A técnica de ICSI apresenta vantagens sobre a FIV por aumentar as taxa de fertilização no laboratório, possibilitando trabalhar com muito menos espermatozoides e óvulos e ainda assim superando os bons resultados anteriormente alcançados.

3- Super ICSI ou IMSI ou ICSI de Alta Magnificação

Através da técnica de ICSI de Alta Magnificação, em inglês IMSI (Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection ) ou popularmente Super-ICSI é possível obter uma melhor seleção dos espermatozoide para ICSI, com aumento de 6.000 a 12.000 vezes. Na ICSI nem sempre isso é possível, pois a seleção dos espermatozoides é feita com microscópio de 400 aumentos. Usando a Super-ICSI obtêm-se melhores embriões quando o fator masculino é gravíssimo, como nos casos de azoospermia (ausência de espermatozoides no sêmen, mas presentes nos testículos), nos casos de raros espermatozoides, ou mesmo a totalidade de espermatozoides imóveis, com isso, diminui-se os abortamentos e as falhas de fertilizações.

4- PGD – Diagnóstico Genético Pré-implantacional

PGD (Pre-Implantation Genetic Diagnosis) e PGS (Pre-Implantation Genetic Screening) são exames que podem ser utilizados no processo de fertilização in vitro (FIV) ou ICSI, com o objetivo de diagnosticar nos embriões a existência de alguma doença genética antes da transferência embrionária. Tanto o PGD como o PGS consiste na retirada de uma ou mais células do embrião (biópsia embrionária), em laboratório, que é encaminhada para análise genética. Estes procedimentos não afetam a saúde do futuro bebê e permitem que casais com risco maior de gerar filhos com doenças genéticas, como Síndromes de Down, Patau, Edwards, distrofia muscular, hemofilia, entre outras anomalias, possam descobrir se o embrião possui tais doenças, antes dele ser colocado no útero, assim os embriões alterados não são transferidos. A diferença entre PGD e PGS está no tipo de análise genética realizada. Estes exames são eficazes, porém tem falhas ao redor de 10%, e quando realizados em embriões de mulheres com mais de 40 anos, não raramente encerra-se o ciclo de tratamento sem ter nenhum embrião normal para ser transferido, pois é muito alta a frequência após os 40 anos de embriões com anormalidades genéticas e muitas mulheres não tem muitos óvulos em cada ciclo de tratamento. Através dos estudos genéticos estima-se que de cada 10 embriões que se desenvolve em fertilizações de mulheres de 40 anos, aproximadamente 3 são normais, sem alterações cromossômicas .

5- Doação Compartilhada com Tratamento de baixo custo

“Mulheres que não tem mais óvulos em seus ovários e casais que haviam abandonado seus tratamentos por questões financeiras podem unir forças e terem filhos”. A resolução nº 2.013/13 do CFM (Conselho Federal de Medicina) permite que uma mulher que não tenha mais óvulos auxilie financeiramente outra mulher com menos de 35 anos, saudável, com dificuldades de engravidar, e que necessite de fertilização, mas limitada pelo fator financeiro. Em troca, a primeira recebe a doação de parte dos óvulos para sua fertilização, sendo a Clínica de reprodução humana a responsável pela compatibilização e organização destes tratamentos, conforme as normas do CFM. É obrigatório o anonimato, isto é, a receptora não pode saber sobre a origem e a doadora sobre o destino dos óvulos.

6- Tratamentos utilizando Banco de Óvulos e Banco de Sêmen

BANCO DE ÓVULOS é o local onde ficam armazenados os óvulos congelados de doadoras. Para as mulheres que não apresentam óvulos em seus ovários e casais homoafetivos masculinos, o único tratamento disponível no momento é através da doação de óvulos ou embriões. As doadoras de óvulos são mulheres também tentando engravidar que apresentam grande número de óvulos e se dispõem a doar o excedente para outras mulheres. Também existe a possibilidade de doação voluntária, mas em ambas as opções as doadoras não devem conhecer as receptoras e vice-versa, e não receberão recompensa financeira pelos óvulos doados. As doadoras são obrigatoriamente mulheres jovens (menos que 35 anos) e saudáveis, que são submetidas a pesquisa de doenças infecciosas e catalogadas por tipo sanguíneo, características físicas, descendência étnica, cor da pele e olhos, características físicas e de cor do cabelo.

Há uma demanda muito maior de pacientes que necessitem de óvulos do que disponibilidade destes. No Brasil não é permitido que a doação seja paga para a doadora, que é permitido em outros países, por este motivo se têm utilizado importação de óvulos de alguns Países que a legislação permite, mas o custo ainda é um fator limitante. O que ameniza este processo é a possibilidade citada anteriormente no item “Doação Compartilhada com Tratamento de baixo custo para a doadora”, o que estimula a doação no Brasil e ameniza a falta de óvulos.

7- BANCO DE SÊMEN - Os doadores são homens jovens e saudáveis, que são submetidos a pesquisa de doenças infecciosas e frequentemente tem cariótipo (para afastar doenças genéticas), catalogados por tipo sanguíneo, características físicas, altura e peso, descendência étnica, cor da pele e olhos, características e cor do cabelo, religião, trabalho e hobby.

O sêmen pode ser adquirido através de compra nacional ou importado, através da Clínica que fará o procedimento (inseminação ou fertilização/ICSI). O anonimato do doador é obrigatório, embora o casal tenha a identificação do sêmen pelo número, características e qualidade do material.

Utilizam-se do banco de sêmen casais em que o homem tenha azoospermia (ausência de sêmen no ejaculado e também não encontrado na biópsia dos testículos), casais homoafetivos femininos e também mulheres sem parceiros que desejem filhos.

PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE

1- Congelamento de Óvulos

O procedimento de congelamento de óvulos inicia de maneira semelhante a uma fertilização, isto é, realiza-se o estímulo ovariano controlado com medicamentos por 8 a 12 dias, e retiram-se o máximo possível de óvulos por punção ovariana, sob anestesia. No laboratório, os óvulos são selecionados e, podem permanecer criopreservados por anos. Quando chegar o momento mais oportuno para ter filhos, caso esta mulher não consiga engravidar espontaneamente, poderá utilizar-se da fertilização em laboratório, pela técnica de ICSI, onde é injetado um espermatozoide de seu parceiro em cada óvulo descongelado, acompanha-se a evolução dos embriões e se transfere para o interior do útero desta mulher embriões de melhor qualidade, pois os óvulos são de quando ela era mais jovem, aumentando suas chances de ter filhos. No caso de futuramente a gravidez acontecer espontaneamente, estes óvulos congelados poderão ser descartados.

TRATAMENTO PARA PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE POR QUESTÃO SOCIAL - O congelamento de óvulos é uma saída que pode minimizar a angústia, de quem vê a idade avançar, estando sem parceiro para ser o pai de seus filhos. Também existe uma demanda de pacientes que desejam adiar a maternidade por conveniência de estudos ou carreira, ou mesmo pode ser realizado devido ao risco de falência ovariana precoce que algumas doenças podem causar. Mulheres que tem projetos de gravidez futura em idade superior a 35 anos, devem fazer uma avaliação criteriosa da sua reserva ovariana, para se conscientizarem da necessidade ou não desta “reserva técnica”, que é guardar seus óvulos. O congelamento permite que no futuro, em momento mais adequado da sua vida, esta mulher possa ter filhos através da fertilização, descongelando estes óvulos, no caso de não engravidar espontaneamente.

TRATAMENTO DE CÂNCER - O congelamento de óvulos é uma maneira segura de preservar a fertilidade para quem precisa enfrentar situações inesperadas como o tratamento de um câncer. Atualmente o tratamento do câncer, associado ou não a radio e quimioterapia, supera os 90% de cura em grande parte dos tumores diagnosticados mais precocemente. Diante disto, torna-se fundamental a família e o paciente receberem informações sobre a possibilidade de preservação da fertilidade antes da realização destes tratamentos. Os quimioterápicos têm efeito tóxico sobre os ovários e testículos, assim como a radioterapia quando realizada na região baixa do abdômen, podendo reduzir ou acabar com a fertilidade desta pessoa acometida de câncer. É frequente, após a cura do câncer, estes pacientes desejarem constituir uma família. Nestes casos, se não conseguirem de maneira natural, terão esta alternativa caso tenham preservado a fertilidade. A seguir detalhamos congelamento de óvulos, espermatozoides e embriões.

SAIBA MAIS - ONCOFERTILIDADE: Superando o câncer a vida continua...

“É muito difícil falar sobre fertilidade no momento em que a vida está em jogo, mas isso deve ocorrer no exato momento em que o tratamento contra o câncer está sendo planejado. O doente tende a pensar que a vida acabou ali e esse sentimento contagia todos ao seu redor. A Oncofertilidade é uma nova subespecialidade médica que cuida da preservação da fertilidade dos pacientes que são acometidos por um câncer, pois é preciso lembrar Familiares, Médicos e o Paciente que as chances de cura do câncer estão cada vez maiores, e a superação da doença trás novamente a vontade de ter filhos, seja a médio ou longo prazo.”

As mudanças no comportamento social, adiando a chegada do primeiro filho para depois dos 30 anos, tem chamado atenção dos especialistas em reprodução humana, ginecologistas e oncologistas, que muitas vezes trabalham em conjunto, face à alta incidência de casos de câncer em pessoas mais jovens, e a necessidade de preservar a fertilidade destes pacientes, permitindo a eles que futuramente possam realizar o sonho de ter um filho.

Dados do Instituto Nacional do Câncer (Inca) mostram que o diagnóstico de câncer de mama em mulheres abaixo de 40 anos subiu de 3% para 17% do total de casos nos últimos anos. No caso de melanoma, Câncer de pele dos mais agressivos, 15% foram detectados antes dos 26 anos. Nas Crianças os tipos de Câncer mais frequentes são as leucemias , os tumores de SNC- Sistema Nervoso Central e os linfomas.

Diante do diagnóstico de câncer, o desafio é salvar a própria vida. Se décadas atrás sobreviver ao câncer era “TUDO”, inúmeras as batalhas e raras as vitórias, atualmente sabemos que a situação é outra, aproximadamente 75% das crianças e jovens que tem câncer sobrevivem com uma ótima qualidade de vida. Parte considerável deste sucesso se deve aos novos tratamentos cirúrgicos, associados à radioterapia e/ou quimioterapia.

Poucos pacientes que receberam o diagnóstico de câncer sabem, mas o tratamento contra a doença pode prejudicar as chances de ter um filho no futuro. Estudos mostram que a perda da fertilidade pode afetar as mulheres em 40% a 80% e os homens em 35% a 75%. Isso ocorre porque as alternativas de combate à doença, como a quimioterapia, a radioterapia e até a cirurgia, podem prejudicar a produção de espermatozoides e causar falência ovariana. Também há possibilidade de causar alterações no útero, em especial nos casos de radioterapia. Em alguns casos, a mudança é transitória; em outras, permanente.

Nos Estados Unidos, recentemente, o nascimento de uma menina graças à conservação do sêmen de seu pai, Chris Biblis, congelado há 21 anos, foi um marco desse avanço. Antes de iniciar sua luta contra a leucemia, tumor que afeta as células sanguíneas, quando ainda era um adolescente, o americano, de 38 anos, guardou os espermatozoides numa clínica de reprodução assistida.

O efeito devastador das terapias contra o câncer sobre a fertilidade tem explicação simples: as células tumorais se multiplicam de forma acelerada, e os remédios, em especial os mais antigos, atacam toda célula que mostre o mesmo comportamento. É o caso das células dos ovários e dos testículos, que têm uma multiplicação acelerada para produzir os óvulos e os espermatozoides, isso as torna alvo dos quimioterápicos também.

A chance de perder a fertilidade varia conforme a idade do paciente e a agressividade do tratamento.

Os métodos da reprodução assistida disponíveis possibilitam ao paciente aumentar a chance de proteger seu corpo desse prejuízo.

Eles têm como finalidade guardar tecidos e células saudáveis existentes antes do bombardeio químico de remédios, para usá-los depois. Opções como a maturação de óvulos (a maturidade dessas células é atingida em laboratório) e o congelamento de tecido ovariano ou testicular são oferecidas, embora o congelamento de gametas (óvulos e espermatozoides) ou de embriões sejam preferíveis, devido as taxas elevadas de bons resultados já comprovada.

Já existem também medicamentos capazes de preservar o ovário provocando um estado de menopausa precoce, algo como uma “hibernação”. A vantagem do método é diminuir sua sensibilidade aos quimioterápicos. Com o metabolismo mais

baixo e sem produzir óvulos, a divisão celular no órgão diminui.

Com isso, há maior possibilidade de ser poupado dos efeitos da medicação. Após a quimioterapia, o medicamento é suspenso e, em alguns casos, a fertilidade é preservada.

“Antes de mais nada, enfatizamos que cuidar da fertilidade não é prejudicar e nem retardar o tratamento do câncer, mas sim permitir que, uma vez curado do câncer, a sua fertilidade seja restaurada e a qualidade de vida seja a melhor possível. É preciso esperar a cura do câncer, pelo oncologista, e a paciente pode tentar a gravidez depois de seis meses, no mínimo, do fim do tratamento, porque existem riscos de resíduos do medicamento quimioterápico causar má-formação no bebê”, explica a médica especialista em Reprodução Humana, Dra. Tânia Balcewicz, de Toledo.

2- Congelamento de Espermatozoides - Sêmen

O Congelamento do Sêmen é um processo simples, realizado com técnicas bem estabelecidas e resultados confiáveis. O congelamento de sêmen deve ser oferecido antes de tratamentos de radio ou quimioterapia, pré-cirurgia de testículos ou próstata, em casos de baixa concentração de espermatozoides no sêmen já diagnosticada ou varicocele, pré-vasectomia (como segurança no caso de arrependimento ou novo matrimonio) , e em casos de doenças ou trabalhos que cursam com a redução da fertilidade masculina. É uma opção para casais com disfunções sexuais, ausência prolongada do parceiro ou quando o marido não pode estar na clínica no dia necessário (que é o dia da coleta de óvulos).

O sêmen é coletado através de masturbação, preferencialmente em várias amostras, selecionado, e pode permanecer congelado por tempo indeterminado. Através do descongelamento é utilizado no momento mais oportuno, caso seja necessário, através de inseminações ou fertilização. No caso de futuramente a gravidez acontecer espontaneamente, este sêmen congelado poderá ser descartado.

3- Congelamento de Embriões

Os embriões fertilizados em laboratório, por qualquer das técnicas de reprodução assistida, são acompanhados no seu desenvolvimento. Os embriões excedentes de boa qualidade, que não foram transferidos, serão congelados ou criopreservados no terceiro ou quinto dia após a retirada dos óvulos dos ovários. Desta maneira, caso a mulher deseje uma nova gestação ou não tenha engravidado no primeiro tratamento, não precisará passar por todas as 4 etapas da fertilização novamente, pois haverá apenas o preparo endometrial e a transferência após o descongelamento destes embriões.

Os resultados dos tratamentos de descongelamento embrionário atualmente cursam com taxas de gravidez superior ao ciclo “a fresco”, quando se faz o estímulo, punção, fertilização e transferência embrionária no mesmo ciclo. A justificativa das taxas de gravidez serem superiores no descongelamento embrionário se deve pelo fator endometrial, que tem leve redução da sua qualidade pelo uso dos hormônios indutores da ovulação em doses elevadas, mas salvo situações pontuais como hiperestímulo ovariano, não tem sido a regra o congelamento rotineiro de todos os embriões, “freeze all”, para posterior descongelamento em outro ciclo de preparo endometrial.